【서식 13】 참여신청서(참여자용)

	참여신청서(참여자용)

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수기관 부산남구시니어클럽

처리기간

___일

[신청인 정보]

필수

기재

사항

성명

연락처

주민등록번호

주소

선택

기재

사항

비상연락처

신청인과의 관계

연락처

세대구성형태

[ ] 독신	[ ] 부부	[ ] 경제력 있는 가족과 동거

[ ] 경제력 없는 가족과 동거	[ ] 기타

최종학력

[ ] 초졸 이하	[ ] 중졸	[ ] 고졸

[ ] 전문대졸	[ ] 대졸	[ ] 대학원 이상

건강 상태

[ ] 매우 좋음	[ ] 좋은편	[ ] 보통

[ ] 나쁜편	[ ] 매우 나쁨

경력 사항

직장명

근무 기간

담당업무

신청 동기

[ ] 경제적 도움	[ ] 자기발전	[ ] 사회참여

[ ] 시간활용	[ ] 건강증진	[ ] 기타

희망근무지역

시/도(                     ) 시군구(                  )

희망 직종명

1순위 (         )	2순위 (         )	3순위 (       )

희망 근로형태

[ ] 주5일	[ ] 주3~4일	[ ] 주3일 미만

[ ] 종일제	[ ] 격일제	[ ] 시간제	[ ] 관계 없음

특이사항 (자격사항 등)

[상담자 의견]

(뒤쪽)

참여자격 제한 사유로서 아래 사항에 해당 유무

필수

기재

사항

1. 타 재정지원 일자리 지원사업 참여 중인 사실

□ 있다

□ 없다

2. 현재 사회보험(건강보험)에 가입되어 근로를 제공하고 있는 사실

□ 있다

□ 없다

3. 사업 참여 중 사회보험 이중 가입 불가 안내를 받았음

□ 네

□ 아니오

4. 사업에 대한 설명을 듣고 충분한 상담을 받았음

□ 네

□ 아니오

「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 노인역량활용 선도모델 사업 참여를 신청합니다.

년     월     일

신청인 성명

상담자(접수자) 성명

(서명 또는 인)

(서명 또는 인)

보건복지부장관

귀하

업무 담당자

확인 사항

주민등록표 초본

건강보험자격득실확인서

고용보험가입증명원

수수료

없음

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인에 대한 위의 업무 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인 성명

(서명 또는 인)

유의사항

1. 행정정보 공동이용을 통해 확인하는 건강보험자격득실확인서, 고용보험가입증명원은 근로 시작일 기준 건강보험 직장가입자인지, 고용보험 피보험자인지 여부를 확인하고, 근무 기간을 확인하기 위함입니다.

2. 선도모델 사업 참여 중 자격 변동, 부정 수급이 발생한 경우 참여 중단 조치 및 임금 환수 등의 제재조치가 이루어질 수 있습니다.

처리 절차

신청서 작성

□

접수

□

전산 입력 및 적격 여부 판단‧결정

□

사업 참여 여부 결정

신청인

한국노인인력개발원, 수행기관, 고용기업

한국노인인력개발원,

수행기관

한국노인인력개발원,

수행기관, 고용기업

【서식 14】 노인역량활용 선도모델 개인정보 수집･이용･제공 동의서

	노인역량활용 선도모델 개인정보 수집·이용·제공 동의서

「개인정보 보호법」 제15조제1항제2호에 근거한 「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률(이하 “노인일자리법”이라 함)」 제16조, 제22조 「노인일자리법 시행규칙」 제11조에 정하는 노인역량활용 선도모델 업무를 수행하기 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 합니다. 이외에 추가로 수집하는 개인정보에 대해서는 내용을 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ･ 이용 안내

근거	항목	수집목적	보유 기간
노인일자리법 제16조, 제22조	성명, 연락처, 나이, 주소	노인역량활용 선도모델 사업 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 참여자 사후관리(민간취업 지원), 부적격‧부정수급 관리, 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 10년까지

□ 개인정보 수집 ･ 이용 동의(선택)

항목	수집목적	보유 기간
세대구성형태, 최종학력, 경력사항, 신청동기, 희망근무지역, 희망직종명, 희망 근로형태, 비상연락처, 특이사항(자격사항 및 상담자 의견)	노인역량활용 선도모델 사업 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 참여자 사후관리(민간취업 지원), 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 10년까지

※ 위의 개인정보(선택) 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 노인역량활용 선도모델 사업 참여자 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 선택정보를 수집･이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 수집‧이용 처리 내역(선택)

항목	수집목적	보유 기간
건강 상태	노인역량활용 선도모델 사업 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 참여자 사후관리(민간취업 지원), 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 10년까지

※ 위의 민감정보처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 노인역량활용 선도모델 사업 참여자 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 선택정보를 수집･이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 마케팅 정보 수신(선택)

수집항목	수집목적	보유기간
성명, 휴대폰번호	노인일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보, 신규 서비스 안내, 다양한 정보 제공을 위한 문자 발송	∙ 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 10년까지
※ 위의 마케팅 정보 수신에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 노인일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보 등 다양한 정보 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 마케팅 정보 활용을 위해 문자메시지로 수신하는 데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청인 성명                     (서명 또는 날인)

(수행기관/고용기업명) 부산남구시니어클럽

보건복지부

｢노인일자리법 시행령｣ 제14조에 의해 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호)를 처리합니다.

처리 항목	처리 목적	처리 근거
주민등록번호	노인역량활용 선도모델 참여자 선발, 관리 및 사업 운영지원, 참여자 사후관리(민간취업 지원), 부적격ㆍ부정수급 관리	「노인일자리법 시행령」 제14조

｢노인일자리법｣ 제16조, ｢노인일자리법 시행령｣ 제14조, ｢노인일자리법 시행규칙｣ 제11조, 「고용정책기본법」제15조의5에 따라 “노인역량활용 선도모델” 사업 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격･부정수급 방지 등)를 위해 타 공공기관에 이름, 주민등록번호를 제공하여 아래 정보를 조회합니다.

한국사회보장정보원	참여자 선발 : 건강보험 직장가입 여부(가입사업장명, 자격취득일), 의료급여 1종 수급여부
한국고용정보원	참여자 선발：고용보험 가입 여부(가입사업장명, 취득일자, 상실일자), 타재정일자리 사업 참여 여부 근무 관리：고용보험 가입 여부 및 변동사항(가입사업장명, 취득일자, 상실일자), 타재정일자리 사업 참여 여부 변동
국민건강보험공단	참여자 선발 : 건강보험 직장가입 여부 근무 관리 : 건강보험 직장가입 여부 및 변동사항(가입사업장명, 자격취득일, 자격상실일)