【서식 13】 참여자 참여신청서(참여자용)

	참여신청서(참여자용)

※ 사정에 따라 수행기관 또는 고용기업 담당자 대리 작성 가능하나 서명은 반드시 신청자 자필서명				접수번호
필수 기재 사항	성 명		연락처
	주민등록번호	(만 세)
	주 소

선택 기재 사항	세대구성형태	□ 독신 □ 가족 동거(경제력 유) □ 가족 동거(경제력 무) □ 부부 □ 기타
	최 종 학 력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 □ 대학원 이상
	건 강 상 태	□ 매우좋음 □ 좋은편 □ 보통 □ 나쁜편 □ 매우나쁨
	경 력 사 항	직장명	근무기간	담당업무

선택기재사항	신 청 동 기	□ 경제적 도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타
	희망 직종명	① ② ③	희망보수	월 만원
	희망 근로형태	□ 주5일 □ 주3∼4일 □ 주3일 미만 / □ 종일제 □ 격일제 □ 시간제 □ 관계없음
	특이사항 (자격사항 및 상담자 의견)

참여자격 제한 사유로서 아래 사항에 해당 유무
필수기재사항	1. 타 재정지원 일자리 지원사업 참여 중인 사실	□ 있다	□ 없다
	2. 현재 사회보험(건강보험)에 가입되어 근로를 제공하고 있는 사실	□ 있다	□ 없다
	3. 사업 참여 중 사회보험 이중 가입 불가 안내를 받았음	□ 네	□ 아니오
	4. 사업에 대한 설명을 듣고 충분한 상담을 받았음	□ 네	□ 아니오

○ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한 급여환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.

○ 위와 같이 사회서비스형 선도모델 사업에 참여 신청하며, 기재사항은 사실임을 확인합니다.

년     월     일

신청인 성 명                     (서명 또는 인)                                상담자 성 명                     (서명 또는 인)

(수행기관/고용기업명) 〇〇〇〇〇〇〇〇

보건복지부(한국노인인력개발원)

【구비서류】 사회서비스형 선도모델 개인정보 수집･이용･제공 동의서 1부, 건강보험자격득실확인서 1부.

[참여자 작성, 배포 시 삭제 후 배포 요청]

※ 참여 신청 시 부득이한 경우 구비서류(건강자격득실확인서 등)는 급여지급일 이전 확인

【서식 14】 사회서비스형 선도모델 개인정보 수집･이용･제공 동의서

	사회서비스형 선도모델 개인정보 수집·이용·제공 동의서

사회서비스형 선도모델 참여자 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용･제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ･ 이용 내역

항목		수집목적	보유 기간
필수정보	성명, 연락처, 나이(만 연령), 주소	사회서비스형 선도모델 사업 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리(민간취업 지원), 부적격‧부정수급 관리, 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리업무시스템에 등록된 데이터 : 5년까지

※ 위의 개인정보(필수) 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 사회서비스형 선도모델 사업 참여자 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 필수정보를 수집･이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

항목		수집목적	보유 기간
선택 정보	세대구성형태, 최종학력, 경력사항, 특이사항(자격사항 및 상담자 의견)	사회서비스형 선도모델 사업 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리(민간취업 지원), 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리업무시스템에 등록된 데이터 : 5년까지

※ 위의 개인정보(선택) 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 사회서비스형 선도모델 사업 참여자 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 선택정보를 수집･이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 수집‧이용 처리 내역(선택)

항목	수집목적	보유 기간
건강 상태	사회서비스형 선도모델 사업 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리(민간취업 지원), 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리업무시스템에 등록된 데이터 : 5년까지

※ 위의 민감정보처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 사회서비스형 선도모델 사업 참여자 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 선택정보를 수집･이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청인 성명                     (서명 또는 날인)

(수행기관/고용기업명) 〇〇〇〇〇〇〇〇

보건복지부(한국노인인력개발원)

「노인복지법 시행령」 제17조의3 및 제26조에 의해 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호)를 처리합니다.

처리 항목	처리 목적	처리 근거
주민등록번호	사회서비스형 선도모델 참여자 선발, 관리 및 사업 운영지원, 지원자 사후관리(민간취업 지원), 부적격ㆍ부정수급 관리, 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	「노인복지법 시행령」 제17조의3 및 제26조

｢노인복지법｣ 제23조의2 및 같은 법 시행령 제17조의3, 제26조, 고용정책기본법 제15조의5에 따라 “노인일자리 및 사회활동 지원 사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격･부정수급 방지 등)를 위해 타 공공기관에 이름, 주민등록번호를 제공하여 아래 정보를 조회합니다.

한국고용정보원	참여자 선발：타재정일자리 사업 참여 여부 근무 관리：타재정일자리 사업 참여 여부 변동
국민건강보험공단	참여자 선발 : 건강보험 직장가입 여부 근무 관리 : 건강보험 직장가입 여부 및 변동사항(가입사업장명, 자격취득일, 자격상실일)