		시장형사업단 참여신청서(참여자용)

시장형사업단 참여신청서(참여자용)

(앞면)

[필수기재사항]									접수번호				2023-
성 명						연락처
주민등록번호	(만 세)
주 소
기초 생활 수급자 여부	□ 해당 □ 비해당(의료급여 수급권자 2종 포함)
기초 연금 수급 여부	□ 수급 □ 미수급 □ 해당없음 (만 60 ~ 64세)
차상위계층 해 당 여 부	□ 해당 □ 비해당 ※ 60~64세만 해당
건강 보험 직장 가입 해당 유무	□ 해당(직장가입자) □ 비해당(지역가입자 및 피부양자) ※ 전년도 계속 참여자로, 해당 사업단 직장가입자인 경우 ‘비해당’ 선택
장기 요양 등급판정여부	□ 등급 있음( 급) □ 등급 없음 (✓)
세대구성 형 태	□ 노인독신가구 □ 노인부부가구 □ 가족동거 (경제적 능력이 없는 가족과 동거*) □ 가족동거 (경제적 능력이 있는 가족과 동거) □ 기 타						※신청자와 주민등록상 세대를 같이하는 경우에 한하여 작성 ※경제적 능력이 없는 가족의 기준 ①(노부모)신청자가 직계존속과 세대를 같이 하는 경우 ②(손자녀)신청자가 18세 미만의 직계비속과 세대를 같이 하는 경우 ③(장애인) ｢장애인고용촉진및직업재활법｣ 제2조제2호에 따른 중증장애인 또는 근로능력평가를 통해 시장･군수･구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람과 세대를 같이 하는 경우
참여희망 사업명	①				②							③
노인일자리 참여경력	□ 금년도 신규신청 □ 2022년 □ 2021년 □ 2020년 □ 2019년 □ 2018년
코로나19 예방접종 여부	4차 이상 접종완료		□	3차 접종완료				□			1차 또는 2차 접종완료, 미접종				□

(뒷면)

외부교육 이수사항	교육과정명		교육기간		교육시행기관
경력사항	직장명		활동기간		담당업무
자격증 및 면허증	자격증		취득기관		취득년도
[선택기재사항]
비상연락처
최종학력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대 졸 □ 대졸 이상
스마트폰 보유여부	□ 보유 □ 미보유	PC, 태블릿 등 보유 여부		□ 보유 □ 미보유
IT제품 활용여부	□ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 가능 □ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 불가능
ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제23조의2, 동법 시행령 제17조의3 저출산고령사회기본법 제11조에 따라 시장형사업단 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 보수환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
2022년 월 일 신청인 성명 (서명) (수행기관장) 부산남구시니어클럽 귀하 보건복지부(한국노인인력개발원)
상 담 자 종합의견
년 월 일 상담자 성명 (서명)

		시장형사업단 개인정보 수집･이용･제공 동의서

시장형사업단 참여 신청자에 대한 개인정보 수집･이용･제공 동의서

시장형사업단 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집･이용 내역

수집항목		수집목적	보유기간
필수 정보	성명, 연락처, 주소, 나이(만연령)	노인일자리 및 사회활동 지원사업 참여신청 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 활동 관리, 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등	∙신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지
	기초생활 수급자 여부, 건강보험 직장가입 해당 유무 및 변동사항 (가입사업장명, 자격취득일, 자격상실일), 기초연금 수급 여부, 차상위계층 해당 여부, 세대구성 형태
	노인일자리 참여경력, 참여희망 사업명, 외부교육 이수사항, 경력사항, 자격증 및 면허증

※ 고유식별정보(주민등록번호)는 노인복지법 시행령 제17조의3 및 제26조에 의해 수집ㆍ이용합니다.

※ 위의 필수정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 시장형사업단 참여 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 필수정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니요, 동의하지 않습니다.

수집항목		수집목적	보유기간
선택 정보	비상연락처, 최종학력, 스마트폰 보유 여부, PC,태블릿 등 보유 여부, IT제품 활용 여부	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여자 선발 및 활동 관리, 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등	∙신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지

※ 위의 선택정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 시장형사업단 참여 신청에 불이익은 없으나, 일부 서비스 제공에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 선택정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니요, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 처리 내역(필수)

수집항목	수집목적	보유기간
장기요양등급 판정 여부 및 변동사항	참여자 선발점수, 활동 관리(부적격ㆍ부정수급 등), 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등	∙신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙노인일자리업무시스템에 등록된데이터:사업종료 후 5년까지
코로나19 예방접종 여부	시장형사업단 참여자 선발	∙5년 또는 삭제 신청시까지

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 시장형 참여 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니요, 동의하지 않습니다.

□ 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
건강보험공단	시장형사업단에 참여한 참여자 관리 및 보험 이력 등 사후관리	성명, 주민등록번호	∙ 관련 법령에 따른 보유기간

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 시장형사업 활동 참여자 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니요, 동의하지 않습니다.

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 시장형 사업 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니요, 동의하지 않습니다.

□ 마케팅 정보 수신 (선택)

수집항목	수집목적	보유기간
이름, 휴대폰번호	노인일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보, 신규 서비스 안내 등 다양한 정보 제공을 위한 문자 발송	∙신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙노인일자리업무시스템에 등록된데이터 : 사업종료 후 5년까지

※ 위의 마케팅 정보 수신에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 시장형 사업단 서비스 신청에 불이익은 없습니다. 마케팅 정보 활용을 위해 문자메시지로 수신하는 데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니요, 동의하지 않습니다.

2022년     월     일

신청인 성명                     (서명 또는 날인)

(수행기관명)부산남구시니어클럽

보건복지부(한국노인인력개발원)

｢노인복지법｣ 제23조의2 및 같은 법 시행령 제17조의3, 제26조, 사회보장기본법 제37조, 고용정책기본법 시행령 제15조의5에 따라 “노인일자리 및 사회활동 지원 사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격ㆍ부정수급 방지 등)를 위해 타 공공기관에 이름, 주민등록번호, 일자리참여정보를 제공하여 아래 정보를 조회합니다.

한국사회 보장정보원	참여자 선발：기초생활보장 수급 여부, 건강보험 직장가입 여부 및 가입사업장명, 기초연금 수급 여부, 장기요양등급 판정 여부, 차상위계층 여부 활동 관리：기초생활보장 수급 여부 변동, 건강보험 직장가입사항 변동(가입사업장명), 기초연금 수급 변동, 차상위계층 여부 변동, 장기요양등급 판정 변동, 주민등록번호 변경(말소 등), 성명 변경, 교정시설 입ㆍ퇴소, 해외 출ㆍ입국
한국고용정보원	참여자 선발：타재정일자리 사업 참여 여부 활동 관리：타재정일자리 사업 참여 여부 변동
국민건강보험공단	근무 관리 : 건강보험 직장가입 여부 및 변동사항(가입사업장명, 자격취득일, 자격상실일)