플랫폼 참여신청서(참여자용)

(앞면)

[필수기재사항]							접수번호
성 명						전화 번호	자택
							휴대폰
주민등록번호			(만 세)
							비상연락처
주 소
기 초 생 활 수급자 여부	□ 해당(생계급여 수급) □ 비해당(미수급 또는 의료․교육․주거 급여 수급)
기 초 연 금 수 급 여 부	□ 수급 □ 미수급 □ 해당없음 (만 60 ~ 64세)
차상위계층 해 당 여 부	□ 해당 □ 비해당 ※ 60~64세만 해당
건 강 보 험 직 장 가 입 해 당 유 무	□ 해당(직장가입자) □ 비해당(지역가입자 및 피부양자) ※ 전년도 계속 참여자로, 해당 사업단 직장가입자인 경우 ‘비해당’ 선택
장 기 요 양 등급판정여부	□ 등급 있음( 급) □ 등급 없음 ( )
세대구성 형 태	□ 노인독신가구 □ 노인부부가구 □ 가족동거 (경제적 능력이 없는 가족과 동거*) □ 가족동거 (경제적 능력이 있는 가족과 동거) □ 기 타				※신청자와 주민등록상 세대를 같이하는 경우에 한하여 작성 ※경제적 능력이 없는 가족의 기준 ①(노부모)신청자가 직계존속과 세대를 같이 하는 경우 ②(손자녀)신청자가 18세 미만의 직계비속과 세대를 같이 하는 경우 ③(장애인) ｢장애인고용촉진및직업재활법｣ 제2조제2호에 따른 중증장애인 또는 근로능력평가를 통해 시장･군수･구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람과 세대를 같이 하는 경우
참여희망 사업명	①			②				③
노인일자리 참여경력	□ 금년도 신규신청 □ 2020년 □ 2019년 □ 2018년 □ 2017년 □ 2016년

(뒷면)

외부교육 이수사항	교육과정명	교육기간			교육시행기관
경력사항	직장명	활동기간			담당업무
자격증 및 면허증	자격증	취득기관			취득년도
[선택기재사항]
최종학력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대 졸 □ 대졸 이상
스마트폰 보유여부	□ 보유 □ 미보유		PC, 태블릿 등 보유 여부	□ 보유 □ 미보유
IT제품 활용여부	□ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 가능 □ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 불가능
ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 보수환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
년 월 일 신청인 성명 (서명) (수행기관장) 귀하
상 담 자 종합의견
년 월 일 상담자 성명 (서명)